Лікареві

 I. Розповсюдженість цукрового діабету в Україні та областях, які підпорядковані ІПЕП

Цукровий діабет (ЦД) являє собою одне з найпоширеніших хронічних захворювань та серйозну медико-соціальну проблему, що обумовлено його великою розповсюдженістю, неухильною тенденцією до зростання, значною передчасною інвалідизацією і смертністю хворих.

За даними досліджень Міжнародного інституту діабету, до 2010 року кількість хворих на ЦД в світі досягне 225 млн. людей, а до 2025 року - 300 млн., в зв'язку з чим ВООЗ визначив ЦД „неінфекційною епідемією XXI століття". В Україні станом на 01.01.2006 р. зареєстровано більше 1 млн. хворих (2 %).

Метою даної комплексної науково-аналітичної роботи є визначення розповсюдженості цукрового діабету, у тому числі його ускладнених форм та їх взаємозв'язок із інсулінозабезпеченістю хворих.

За результатами звітності роботи ендокринологічних служб Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Кіровоградської, Луганської, Миколаївської, Сумської, Харківської, Херсонської областей за останні З роки та накопиченому досвіді кураторської діяльності провідних фахівців Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України в цих регіонах, необхідно відзначити, що на протязі останніх

10 років розповсюдженість ендокринних захворювань населення України, як і серед населення більшості країн світу, зростає і займає на даний час четверте місце за причинами постійної втрати працездатності та смертності після захворювань серцево-судинної системи, злоякісних новоутворень та хронічних захворювань органів дихання, що суттєво впливає на соціально-економічні та демографічні процеси в країні.

Поширеність ЦД серед населення Східних регіонів значно вища за середньодержавний показник (2137,2), найбільш високий - в Донецькій (2461,0), Дніпропетровській (2309,4), Сумській (2341,9), Харківській (2367,1) областях.

II. Судинні ускладнення цукрового діабету та аналіз їх розповсюдженості

Про рівень надання спеціалізованої допомоги хворим на ЦД свідчить також частота розвитку ускладнень, таких як ангіопатії нижніх кінцівок, діабетична гангрена, діабетична ступня, нейропатія, нефропатія, ретинопатія, а також смертність хворих як від оперативних втручань, особливо при ампутаціях нижніх кінцівок, від серцево-, церебро-васкулярних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт та інше.

Слід лише підкреслити, що частота ускладнень серед хворих на ЦД в більшості областей перевищує 50 %, що свідчить про низький рівень виявляємості хворих з ранніми ознаками патології, а також про неефективність профілактики ускладнень та їх лікування в неспеціалізованих медичних закладах. В той же час, аналіз даних в цьому напрямку свідчить, що більша частина хворих на ЦД проходить лікування в медичних закладах як терапевтичного так і хірургічного профілів. Низький рівень виявляємості хворих на ЦД з ранніми проявами, перш за все, обумовлений неукомплектованістю кадрами лікарів-ендокринологів, особливо в сільських районах усіх областей, та ще недостатньою лабораторно-діагностичною базою на місцях.

Стосовно діабетичних ускладнень з боку очей та нирок, в областях, що керує ІПЕП ім. В.Я.Данилевського та в Україні в цілому відмічається неоднорідна картина. Так, щодо ниркових ускладнень в цілому по Україні (табл. 3), то цей показник залишається майже стабільним.

Необхідно відмітити збільшення ускладнень з боку органу зору (ретинопатії) по всіх областях. Це можна пояснити покращенням діагностики цього важкого діабетичного ускладнення, поліпшенням матеріально-технічної бази на місцях.

Для зменшення частоти та важкості судинних ускладнень необхідно досягти стійкої компенсації вуглеводного обміну. На даний час є загально відомим, що саме стійка компенсація вуглеводного обміну зменшує ризик виникнення та частоту ускладнень ЦД. Це переконливо доказано дослідженнями DССТ та UKPDS. Що стосується нашої країни, то проведений вище аналіз свідчить що в більшості областей Східної України має місце стабілізація показників по окремим ускладненням цукрового діабету, що можна пояснити значним покращенням забезпечення інсулінами хворих, тим, що інсулін є в достатній кількості і це дає змогу досягти кращої компенсації вуглеводного обміну.

III. Компенсація вуглеводного обміну - основа профілактики діабетичних ускладнень

Підтримання глікемії, яка наближається до нормальних значень, за період спостереження близько 10 років дозволило, за даними DССТ, попередити розвиток ретинопатії у хворих на ЦД 1 типу на 76 %, вторинну профілактику ретинопатії - на 54 %, профілактику нейропатії - 60 %, досягти зменшення мікроальбумінурії на 39 %, альбумінурії - на 54 %.

За даними дослідження UKPDS встановлено, що інтенсивна цукрознижуюча терапія у хворих на ЦД 2 типу знижує ризик розвитку усіх діабетичних ускладнень на 12 %, смертність, що пов'язана з ЦД на 10 %, загальну смертність на 6 %, інфаркти міокарду - на 16 %, мікросудинні ускладнення - на 25 %. Однак, досягнення компенсації вуглеводного обміну на протязі тривалого часу пов'язано з великими труднощами. Це обумовлено тим, що підхід до цієї проблеми повинний бути комплексним і проводитися з урахуванням усіх необхідних його складових: це самоконтроль хворого на ЦД, дієтичне харчування, ефективний підбір схем інсулінотерапії, дозовані фізичні навантаження, сучасний медикаментозний вплив на рівень артеріального тиску, ліпідний обмін, коагуляційні властивості крові.

Сучасний правильний підбір схеми лікування інсуліном у хворого на ЦД являє собою найбільш важливу і трудну проблему. Призначення виду та дози інсуліну хворому на ЦД залежить від лікаря, саме він вирішує, як лікувати конкретного пацієнта, яку схему інсулінотерапії йому призначити.

Об'єктивною оцінкою якості фармацевтичних препаратів, визнаною в усьому світі, є відповідність визначеного переліку показників якості продукції, що випускається, існуючим нормативним документам.

Такими нормативними документами є Фармакопеї, що містять кодекс вимог і правил для виробників фармацевтичної продукції. Розділяють три рівні вимоги:

1.Вимоги, регламентовані Міжнародними Фармакопеями, а саме: Європейською Фармакопеєю, Американською Фармакопеєю.

2.Вимоги Національних Фармакопей, що діють на території окремих країн: Німецька Фармакопея, Британська Фармакопея, Японська Фармакопея, Державна Фармакопея України та інш.

3.Вимоги Фармакопейних статей до виробника, що розробляються і затверджуються відповідно до діючого законодавства України на конкретні види лікувальних засобів.

Якість вітчизняних препаратів інсуліну, гарантується виробником - ПрАТ „Індар" - повною відповідністю вимогам всіх трьох рівнів Фармакопей.

IV. Дослідження терапевтичної дії свинячих, людських інсулінів ПрАТ "Індар" та людських інсулінів іноземного виробництва

В рамках виконання даної роботи на підставі визначення об'єктивної клінічної ефективності існуючої практики інсулінотерапії проведено аналіз технічного впливу високоочищених свинячих та генно-інженерних людських інсулінів.

На базі відділення загальної ендокринної патології ІПЕП ім. В.Я.Данилевського АМН України було виконано дослідження ефективності застосування препаратів інсуліну Монодару і Монодару Б; Хумодарів Р і Б виробництва ПрАТ „Індар" та Актрапіду НМ і Протафану НМ іноземного виробництва.

Метою даного фрагменту дослідження явилась оцінка терапевтичної дії та нешкідливості при лікуванні ЦД інсулінами Монодар та Монодар Б в порівнянні з Хумодарами Р і Б; Актрапідом та Протафаном, а також вплив указаних препаратів на розвиток ускладнень ЦД та якість життя хворих.

Порівняльна оцінка проведена у 90 пацієнтів хворих на ЦД 1 типу; та ЦД інсулінзалежний 2 типу на протязі 2-х років.

Основними критеріями оцінки ефективності дії препаратів були такі показники стану вуглеводного обміну: цукор крові натще (ЦКн); цукор крові постпрандіальний (ЦКпп); цукор крові середньодобовий (ЦКср); амплітуда цукру крові (ЦКамп); глікозильований гемоглобін (НbАlс). Також оцінювалося прогресування розвитку вищезазначених діабетичних ускладнень та дози інсуліну на протязі 2 років.

Показники стану вуглеводного обміну в 3-х групах обстежених пацієнтів наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Показники вуглеводного обміну та доз інсуліну у хворих до та після лікування.

Примітка. * - Р<0,05 

Із наведених даних в таблиці 1 видно, що цукор крові натще (ЦКн) у пацієнтів, які отримували інсулін Монодар Р та Монодар Б не змінився в цілому по групі і становив: до лікування 8,20 ммоль/л, після лікування 8,25 ммоль/л. ЦКн у пацієнтів, які отримували інсуліни Хумодар Р та Хумодар Б був 8,10 ммоль/л до лікування цими препаратами та став 7,3 ммоль/л після лікування. ЦКн у пацієнтів, що отримували інсуліни Актрапід з Протафаном до лікування був 8,0 ммоль/л, після лікування - 8,5 ммоль/л.

Цукор крові постпрандіальний (ЦКпп) у пацієнтів І групи до лікування був 8,2 ммоль/л, після лікування відмічається зниження до 7,60 ммоль/л. ЦКпп у пацієнтів II групи до лікування був 7,0 ммоль/л, після лікування -7,30 ммоль/л. У пацієнтів III групи цей показник був відповідно до лікування 8,4 ммоль/л, після лікування - 8,5 моль/л.

При оцінці показників середньодобового цукру крові (ЦКср) отримані такі показники: у пацієнтів І групи до лікування ЦКср був 7,73 ммоль/л, після лікування знизився до 7,3 ммоль/л. У пацієнтів II групи до лікування 7,2 ммоль/л, після лікування став 7,0 ммоль/л. 

У пацієнтів III групи - 8,10 до лікування та 7,9 ммоль/л після лікування.

Що стосується показників амплітуди цукру крові (ЦКамп) нами отримані такі дані: у пацієнтів І групи ЦКамп до лікування була 5,06 ммоль/л, після лікування знизилася до 4,6 ммоль/л. У пацієнтів II групи до лікування 4,9 ммоль/л, після лікування - 5,5 ммоль/л. У пацієнтів III групи до лікування 5,10 ммоль/л, після 4,8 ммоль/л.

Оцінено також рівень глікозильованого гемоглобіну (НbАlс). Як видно із таблиці 1 у пацієнтів І групи НbАlс до лікування був 7,9 %, після відмічено добре зниження цього показника до 6,9 %. У пацієнтів II групи НbАlс до лікування 7,2 %, після лікування 7,1 %. У пацієнтів III групи НbАlс до та після лікування залишався незмінним - 8,0 %, що можна пояснити тим, що у даній групі найчастіше спостерігалися лабільні форми ЦД і найважче було компенсувати вуглеводний обмін.

При оцінці добової дози інсуліну отримані такі дані: у пацієнтів І групи вона зросла з 45,7 Од./добу до 55,7. У пацієнтів II групи залишалась практично незміною - 42,4 Од./добу та 44,0 відповідно. У пацієнтів НІ групи -з 45,9 Од./добу до 48,6.

Таким чином, як свідчить проведений аналіз, у пацієнтів І групи, котрі отримували інсуліни Монодар Р і Б відмічається позитивна динаміка таких показників, як ЦКп; ЦКср; ЦКамп та значне покращення рівня НbАlс, але для цього було необхідно збільшення дози інсуліну від 45,7 до 55,7 Од.

У пацієнтів II групи, які отримували інсуліни Хумодар Р і Б, відмічена позитивна динаміка по показниках ЦКн та в меншій мірі ЦКпп. Доза інсуліну протягом 2-х років практично залишилася однаковою (42,4-44,0 Од.).

При оцінці показників вуглеводного обміну у III групі пацієнтів, які отримували Актрапід НМ та Протафан НМ незначна позитивна динаміка відмічена по ЦКср; ЦКамп, рівень НbАlс залишився однаковим, доза інсуліну практично не змінювалась.

При виконанні даного дослідження було також окремо вивчено перебіг ЦД 1 та 2 типу при порівнянні показників вуглеводного обміну та оцінено частоту ускладнень у цих хворих на протязі 2-х років (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняння перебігу ЦД 1 та інсулінзалежного ЦД 2 типу за показниками вуглеводного обміну та оцінка ускладнень у хворих, які отримували інсуліни Монодар Р, Б; Хумодар Р, Б та Актрапід з Протафаном на протязі 2-х років, (x + Sx), %

Як видно із таблиці 2, серед хворих І групи ЦД 1 типу був у 21 хворого, ЦД 2 типу - у 9. У пацієнтів II групи ЦД 1 типу спостерігався у 20-ти хворих, ЦД 2 типу - у 10. В III групі кількість пацієнтів з ЦД 1 типу складала 20, з ЦД 2 типу - 10. При оцінці цього показника, як ЦКн, отримані слідуючи дані. У І групі з ЦД 1 типу (n=21) у 57,1 % відмічено позитивну динаміку, у 38,1 % - негативну та у 4,8 % - динаміка була відсутня. У пацієнтів І групи з ЦД 1 типу (n=9) позитивна динаміка спостерігалась у 55,5 %, негативна - у 44,5 %, без змін - відсутня. У пацієнтів II групи з ЦД 1 типу (n=20) позитивна динаміка спостерігалась у 50,0 % випадків, негативна також у 50,0 %, без змін відсутня. У хворих II групи з ЦЦ 2 типу (n=10) позитивні зміни були у 90,0 %, негативні - у 10,0 %, без змін - динаміка відсутня. В III групі з ЦД 1 типу (n=20) позитивна динаміка спостерігалась у 30,0 %, негативна - у 45,0 %, в 25,0 % - без змін. У хворих III групи з ЦД 2 типу (n=10) позитивна динаміка спостерігалась у 40,0 %, негативна - у 60,0 %, без змін - відсутня.

Добові дози інсуліну на протязі 2-х років змінювалися таким чином: у пацієнтів І групи з ЦД Ітипу у 30,8 % дозу було зменшено, у 38,1 % - збільшено та у 31,1 % - залишалась незмінною. У хворих на ЦД 2 типу (ВІЗ) зменшення добової дози не було досягнуто, у 88,9 % її було збільшено та у 11,1 % - вона залишалася незмінною.

У хворих II групи на ЦД 1 типу у 30,0 % було досягнуто зменшення дози, у 50,0 % - збільшення та у 20,0 % - доза не змінювалась.

Висновки

Проведене дослідження дозволяє зробити наступні висновки:

1.Впровадження в лікувальний процес у хворих на ЦД вітчизняних інсулінів виробництва ПрАТ "Індар" з 1999 року в достатній кількості дало змогу досягти покращення компенсації вуглеводного обміну, стабілізувати, а по окремих видах та регіонах зменшити судинні ускладнення.

2.Порівняльний аналіз препаратів інсуліну що досліджувались, засвідчує, що на фоні двохрічного отримання свинячих інсулінів та людських виробництва ПрАТ „Індар" за інтенсифікованими схемами можна досягти кращої компенсації вуглеводного обміну, ніж при використанні людських препаратів виробництва компанії „Ново Нордіск".

3.Краща компенсація вуглеводного обміну на інсулінах виробництва ПрАТ „Індар" досягається у хворих на інсулінзалежний ЦД 2 типу в порівнянні із хворими на ЦД 1 типу.

4.Підбір інсулінотерапії у хворих на інсулінзалежний тип ЦД повинен бути індивідуальний з використанням усіх складових комплексного лікування.

5.Дозу свинячих інсулінів з часом необхідно збільшувати особливо у хворих на інсулінзалежний ЦД 2 типу для досягнення компенсації вуглеводного обміну.